当院のオンライン問診票です。
もし紙に印刷して手書きでご記入されたい場合はこちらのPDFファイルをお使いください。
お名前 【必須】
姓
名
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セイ
メイ
生年月日 【必須】
性別 【必須】
男性女性無回答
電話番号（ケータイ） 【必須】
電話番号（自宅）【任意】
Eメールアドレス 【必須】
確認のため再度ご入力ください【任意】
都道府県 【必須】
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市区町村【任意】
番地【任意】
建物名・部屋番号【任意】
ご職業【任意】
今回、受診するきっかけについて【任意】
家族や友人のすすめ医師の紹介インターネット検索SNSYouTube雑誌・新聞などその他
ご紹介で来院された方へ、差し支えなければご紹介者様のお名前を教えてください。【任意】
現在の病名とステージを教えてください 【必須】
現在のがんの状態について教えてください【任意】
初発治療中再発治療中治療が終了した状態
現在のがんがはじめ診断されたのはいつ頃、どちらの病院ですか？【任意】
現在の主治医について【任意】
治療を希望することは主治医に【任意】
話してる話してない
ご家族にがんを経験した方が【任意】
いるいない
「いる」と答えた方へ。あなたとのご関係、がんの種類、治療内容と経過について教えてください。【任意】
あなたのこれまでのがん治療経過を教えてください。どんな検査、治療を受けて結果どうなったか、治療中につらかったことなど、なるべく詳細にご記入ください。【任意】
治療中の血清で以下のような症状が起きたことはありますか？【任意】
テープかぶれアルコールかぶれ血管炎、血管痛点滴漏れ気分不快血が止まりにくいその他
ご自身でお調べになったり、見聞きされたがん治療（治療名、サプリメント、民間療法など）で試してみたいと思っている治療が【任意】
あるない
「ある」と答えた方へ。その治療を知ったきっかけ、その治療法に対する期待や不安、疑問点など詳しくご記入ください。複数ある場合はすべてご記入ください。【任意】
がん以外で現在治療中もしくは過去に治療していた病気が【任意】
「ある」と答えた方へ。その病名と見つかった時期、治療経過、内服薬の種類などをくわしくご記入ください。【任意】
お薬や食物にアレルギーがある・ない【任意】
「ある」と答えた方へ、何でどんな症状が出ましたか？【任意】
これまでに試した健康食品やサプリメントが【任意】
「ある」と答えた方はそのお名前を教えてください。またどのような効果を期待してとり始めましたか。効果はいかがでしたか。副作用や気になったことなどがありましたら、詳しくご記入ください。【任意】
タバコは吸いますか【任意】
吸う吸わない
「吸う」と答えた方へ、どれくらいの頻度ですか。【任意】
お酒は飲みますか【任意】
飲む飲まない
「飲む」と答えた方へ、種類や頻度を教えてください。【任意】
運動する習慣はありますか？【任意】
「ある」と答えた方へ、内容を教えてください。【任意】
食欲はありますか？【任意】
食事内容・量について詳細にご記入ください。【任意】
現在の身長と体重、自分が理想とする体重を教えてください。【任意】
その他、ご質問やご要望など何でもご記入ください。【任意】
