トリプルネガティブ乳がんとは　～特徴から最新治療まで徹底解説～

今回は、トリプルネガティブ乳がんについてお話しします。

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トリプルネガティブ乳がんと聞くと、ネットではまず不安になる言葉が出てきます。

「増殖が速い」
「予後が悪い」
「治療法が少ない」

このような言葉を見て、怖くなってしまう方も多いと思います。

確かに増殖スピードが速い傾向にあるのですが、予後や治療の選択肢に関しては、薬物療法の発展により、そうとも言えなくなってきています。

今回は、その誤解を解くための内容になっています。

トリプルネガティブ乳がんとは

まず、トリプルネガティブ乳がん（以下、TNBC）とは何かについてお話しします。

乳がんを分類する時に、ホルモン受容体であるER（エストロゲン受容体）、PgR（プロゲステロン受容体）、そしてHER2受容体の3つが用いられるます。

その3つが見られない（陰性：ネガティブ）乳がんのことをTNBCと言います。

TNBCは、乳がん全体の約10〜15％を占めるとされています。

ホルモン受容体陽性の乳がんであれば、ホルモン療法が治療の軸になります。HER2陽性であれば、抗HER2療法が大きな柱になります。

一方、トリプルネガティブ乳がんでは、ホルモン療法や抗HER2療法が効きにくく、化学療法、免疫療法、抗体薬物複合体、遺伝子検査に基づく治療などを、病期や検査結果に合わせて組み立てていきます。

ステージごとの治療法

TNBCは進行の段階で治療方針が異なります。

 ごく早期のステージ１では、手術により根治を目指します。ただし、リスクが高い場合には術前・術後に抗がん剤治療を行います。

局所進行であれば、ほぼ間違いなく手術前後で化学療法が行われます。

再発・転移がある場合には、延命、症状緩和、生活の質を保つことを含めて、全身治療を中心に考えていきます。

後述しますが、病期（ステージ）だけでなく、腫瘍の大きさ、リンパ節転移の有無、手術前後の病理結果、PD-L1、BRCA1/2、HER2低発現などを見ながら変わります。

特に、ここ数年で大きく変わったのが、早期から局所進行のトリプルネガティブ乳がんに対する治療です。

以前は、術前化学療法を行い、手術をして、その後に必要な治療を考える、という流れが中心でした。

しかし現在は、高リスクの早期TNBCでは、術前化学療法にキイトルーダを加え、手術後もキイトルーダを継続する治療が重要な選択肢になっています。

この根拠になったのが、KEYNOTE-522試験です。この試験では、手術可能なトリプルネガティブ乳がんに対して、化学療法にキイトルーダを加えることで、5年全生存率が86.6％となり、化学療法のみの81.7％を上回りました。

これは、とても大きな変化です。

ステージ1‐3の手術前後の治療法

術前術後の治療方針は少しややこしいです。

ステージ１で腫瘍径が１㎝未満の場合

術後の化学療法が省略され経過観察となります。5mm～1㎝の間の場合には、化学療法を行うこともあります。

ステージ1・手術先行の場合
手術
↓
術後化学療法
＊TC療法が基本（高リスクではAC/EC→タキサンも検討）
↓
原則、経過観察

ステージ1で術前化学療法を行った場合
術前化学療法
↓
手術
↓
pCR（完全奏功）なら経過観察
＊がん遺残ありなら、カペシタビン6〜8サイクルを検討

ステージ2－3の場合

ステージ4の治療法

再発・転移のトリプルネガティブ乳がんでも、治療は以前より複雑になっています。

PD-L1が陽性かどうかで免疫チェックポイント阻害薬の有無が決まります。

ここ数年で大きく変わったのが、

です。昔は選択肢が少なかったTNBCですが、現在は選択がこれだけ増えました。

次に、PD-L1が陽性、特にCPS 10以上の場合には、キイトルーダと化学療法の併用が選択肢になります。

一次治療で、免疫チェックポイント阻害薬キイトルーダ／テセントリクを化学療法と併用します。

その後は、PD-L1陰性の場合と同様の流れになります。

二次治療で使われるようになった、新しい機序の薬剤をADC（抗体複合体薬）と言います。

ADC（抗体複合体薬）とは

ADCは、難しく聞こえますが、イメージとしては、がん細胞を見つける抗体（分子標的薬）に、抗がん剤をくっつけた薬です。

抗体ががん細胞の目印を探し、そこに結合して、細胞内に薬を届ける。

つまり、普通の抗がん剤のように全身へ広く作用するだけでなく、がん細胞を狙って薬を届けようとする治療です。

もちろん、正常細胞への影響がゼロになるわけではありません。副作用もあります。

それでも、トリプルネガティブ乳がんの治療において、ADCは非常に重要な位置づけになってきています。

代表的な薬が、Trop2を抗体とするADCトロデルビとダトロウェイです。HER2を抗体とするエンハーツもTNBCで使われます。

この流れを見ると、トリプルネガティブ乳がんの治療は、明らかに変わっています。

期待される治療

現在、ADC関連で3つの治療法が承認申請中です。

と、一次治療がADCに置き換わりそうです。

その他にも、遺伝子パネル検査の結果で、今後様々な治療法が登場してくる可能性があります。

まとめ

TNBCは、「ホルモン療法も抗HER2療法も使えない抗がん剤治療しか選択肢がない」という説明をされていました。

でも、今は違います。

PD-L1、BRCA、HER2低発現による個別化、TROP2を標的にしたADC、必要に応じて遺伝子パネル検査など、選択肢が大幅に増えました。

病期はなにか
手術前に薬物療法を行う方針か
手術後にがんが残っているか
PD-L1は調べているか
BRCA1/2は調べる必要があるか
HER2低発現に当てはまるか
ADCの対象になる可能性があるか
治験や遺伝子パネル検査を考える場面か

などなど、選択肢が広がった分、確認すべきことがたくさんあります。

医師任せにするのではなく、ご自身でちゃんと確認するようにしましょう。

過去の、「予後が悪い」「選択肢が少ない」といったネット上にあふれている過去の情報は捨て、治験も含めた最新の情報に目を向けるようにしましょう。

不安な言葉だけに飲み込まれないことが大切です。

治療は、確実に進歩しています。

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参考文献・根拠
・KEYNOTE-522：早期TNBCに対するペムブロリズマブ併用術前・術後治療
・KEYNOTE-355：PD-L1陽性再発・転移TNBCに対するペムブロリズマブ＋化学療法
・CREATE-X：術前化学療法後の残存病変に対するカペシタビン
・OlympiA：gBRCA1/2病的バリアントを有する高リスクHER2陰性早期乳がんに対するオラパリブ
・ASCENT：転移性TNBCに対するサシツズマブ ゴビテカン
・DESTINY-Breast04：HER2低発現進行乳がんに対するトラスツズマブ デルクステカン